Ficha de Anamnese
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Nome completo: *
Celular (com DDD): *
Data de nascimento: *
MM
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DD
/
YYYY
Profissão *
CPF *
Já praticou Yoga ? *

Possui algum problema de coluna? Qual (is) ?

 *
Realizou alguma cirurgia importante nos últimos 10 anos? Qual (is) ?
 *
Tem alguma articulação (quadris, ombros, joelhos, tornozelos) que se deslocam ou saem do lugar com facilidade ? Qual (is) ?
 *
Sente dores em alguma região do corpo com frequência? Qual (is)?
 *
Possui algum problema cardíaco? Se sim, qual ? *
Hipertensão ? *
Required
Labirintite ?  *
Required
Diabetes ? *
Required
Glaucoma ? *
Required
Fumante?  *
Required
Faz uso de algum medicamento ? Qual (is) ?
 *
Faz alguma atividade física? Qual (is)?
Com qual frequência ?
 *
Por que decidiu fazer yoga?
 *
Qual dos nossos planos de aulas optou?
 *
Required
Tem alguma preferência por dia(s) e/ horário(s) ?

Declaro que as informações acima são verdadeiras.

 *
Required
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